Plano de saúde terá que ressarcir consumidora

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Os desembargadores da 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmaram decisão de Primeira Instância que condenou a Amil – Assistência Médica Internacional S.A. a indenizar uma consumidora, por danos materiais, em R$ 6.428,19. V.M.B.R., da comarca de Uberlândia, vai receber o valor referente às despesas com uma cirurgia emergencial realizada em fevereiro de 2010 no hospital Santa Genoveva.

A Amil contestou a decisão de Primeira Instância, mas não conseguiu a reforma da sentença no TJMG.

Segundo os dados do processo, em outubro de 2009, a consumidora migrou de outro plano de saúde para a Amil. Em fevereiro de 2010, ela precisou ser submetida a um procedimento cirúrgico de urgência. Contudo, a empresa de assistência à saúde negou a cobertura sob o argumento de que o contrato previa carência de 180 dias para a realização de cirurgias e internações.

A consumidora acionou a Justiça, requerendo o pagamento de indenização por danos morais e materiais. Em Primeira Instância, o juiz Roberto Ribeiro de Paiva Júnior, da 1ª Vara Cível de Uberlândia, considerou o pedido parcialmente procedente e condenou o plano de saúde a restituir o valor que a consumidora gastou com a cirurgia, que totalizou R$ 6.428,19. No entanto, o magistrado entendeu que o dano moral não ficou configurado.

 

RECURSO

 

Em Segunda Instância, a Amil argumentou que a consumidora ainda cumpria o prazo de carência de 180 dias à época da cirurgia e afirmou que o Conselho de Saúde Suplementar (Consu), em sua Resolução 13, estabelece que o atendimento de emergência feito no período de carência deverá abranger cobertura igual à fixada para o plano ou seguro no segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Com base nessa resolução, a empresa afirmou que a consumidora não fazia jus ao recebimento do valor gasto na cirurgia.

Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Domingos Coelho, afirmou que ficou comprovado que a internação a que foi submetida a consumidora foi um procedimento de urgência. O magistrado citou a Lei 9.656, que estabelece que, quando a empresa fixar prazos de carência, deve observar o período máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. “A lei não limita a cobertura em casos de urgência ou emergência, o que implica que a cobertura, na hipótese, deve ser ampla, podendo-se apenas submetê-la ao prazo de carência de 24 horas. Ora, se a lei não prevê a possibilidade de nenhuma outra exigência ou limitação, além do prazo de carência, entendo que as seguradoras não estão autorizadas a fazê-lo, devendo, no caso concreto, prevalecer a previsão legal em detrimento de eventual previsão contratual em sentido contrário”, disse.

 

LEI 

 

Assim, para o desembargador, a consumidora atendeu ao que prevê a legislação, já que foi operada em fevereiro de 2010 e aderiu ao plano em outubro de 2009, cumprindo as 24 horas necessárias para o atendimento de urgência e emergência. O magistrado afirmou ainda que compete ao Consu apenas regulamentar e deliberar acerca das questões relativas aos planos de saúde, mas não limitar as coberturas previstas em lei.

Com esses fundamentos, o relator votou pela manutenção da sentença. Os desembargadores José Flávio de Almeida e Nilo Lacerda tiveram o mesmo entendimento.

 

FONTE: TJ-MG

Autor: Everton Moraes

Analista de Mídias, Redação.

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